Viele Fragen hatten die Besucher zur Auftaktveranstaltung der ksta.tv-Kochsendung “Aber bitte mit ohne” am 9. Dezember im studio dumont. Auf besonders großes Interesse ist der Vortrag von Prof. Dr. med. Wolfgang Holtmeier gestoßen. Wegen der vielen Nachfragen stelle ich seine wichtigsten Punkte zur Zöliakie noch einmal auf den Blog. Er hat das Papier dankenwerter Weise zur Verfügung gestellt.
Hier seine Sicht auf die Zöliakie:
Immer seltener liegen die klassischen Symptome einer Zöliakie vor.
Der Durchfall als klassisches Symptom einer Zöliakie liegt in weniger als 50% bei Diagnosestellung vor. Immer häufiger wird die Diagnose im Rahmen eines Verwandtenscreening bzw. einer Endoskopie identifiziert. Häufig findet man auch als isolierte Symptome eine Eisenmangelanämie, Osteoporose oder auch ausgeprägte Müdigkeit. Weiterhin kann auch ein unklarer Gewichtsverlust oder uncharakteristische abdominelle Beschwerden auf eine Zöliakie hindeuten, ohne dass eine Diarrhoe vorliegt. Auch eine Reihe neurologischer Erkrankungen (Ataxie), die Infertilität oder erhöhte Leberwerte können durch eine Zöliakie verursacht sein. Verschiedene Autoimmunerkrankungen sind zudem überproportional mit der Zöliakie assoziiert (Schilddrüse, Diabetes). Es gibt bislang jedoch keinen Anhalt dafür, dass diese Autoimmunerkrankungen durch eine Diät gebessert würden. Vielmehr scheinen sie unabhängig von der Aktivität der Sprue zu sein. Somit sollte bei den unterschiedlichsten Symptomen auch immer an eine Zöliakie gedacht werden.
Die Diagnose einer Zöliakie kann schwierig sein
Nicht nur die klinische Präsentation kann von klassisch bis atypisch reichen, sondern auch die Intensität der Beschwerden umfasst ein Spektrum von asymptomatisch bis lebensbedrohlich. Erschwerend kommt hinzu, dass die Histologie häufig nicht eindeutig ist und von fast normal bis hin zur kompletten Zottenatrophie reichen kann. Die Schwere der Dünndarmschädigung korreliert zudem nicht mit den Beschwerden des Patienten. Screeninguntersuchungen haben gezeigt, dass die meisten unentdeckten Fälle trotz positiver Antikörper und eindeutiger Histologie klinisch asymptomatisch sind und deshalb unerkannt bleiben. Selbst die hochspezifische und hochsensitive Antikörperdiagnostik ist nicht perfekt und für eine eindeutige Diagnosesicherung nicht ausreichend.
Komplizierte Definitionen der Zöliakie
Da das Krankheitsbild der Zöliakie viele Variationen aufweist, gibt es eine Vielzahl von Definitionen, die versuchen, diese verschiedenen Verlaufsformen zu beschreiben. Erschwerend kommt hinzu, dass verschiedene Autoren unter ein und dem selben Begriff etwas anderes Verstehen. Eine Expertengruppe der Deutschen Zöliakiegesellschaft hat diesbezüglich eine Arbeit verfasst auf die hier verwiesen wird. Tatsache ist, dass in den meisten Fällen nur die Patienten von ihrer Erkrankung wissen, die eine klassische Zöliakie aufweisen während die anderen Verlaufsformen weitgehend unentdeckt bleiben (Eisbergphänomen).
Bis zu 1% der westeuropäischen Bevölkerung weisen eine Zöliakie auf
Screeninguntersuchungen konnten zeigen, dass insbesondere in den Nordeuropäischen Ländern die Zöliakie eine Prävalenz von bis zu 1% der Bevölkerung aufweist. Dieses bedeutet, dass auf einen diagnostizierten Patienten 7 bis 10 nicht erkannte Zöliakiepatienten kommen. Umstritten ist alledings, ob es Sinn macht ein Massenscreening durchzuführen, da die meisten Betroffenen asymptomatisch sind und eine strikte glutenfreie Diät nur schwer durchsetzbar ist. Zudem gibt es bislang keine Daten, die zeigen, dass eine glutenfreie Diät in dieser Gruppe der asymptomatischen Patienten von Nutzen wäre. Die Einhaltung einer glutenfreien Diät bei Patienten mit klassischer Zöliakie ist jedoch mit einer geringeren Tumorhäufigkeit verbunden.
Endoskopische Diagnostik der Zöliakie – Goldstandard?
Gelegentlich kann eine Zöliakie schon makroskopisch im Rahmen einer Endoskopie diagnostiziert werden, in der Regel ist jedoch die histologische Untersuchung einer tiefen Duodenalbiopsie notwendig. Hierbei orientiert sich der Pathologe an die Marsh-Kriterien (Typ1 bis Typ 3c) wobei das Spektrum der Veränderungen sehr breit sein kann. Was viele Ärzte und auch Pathologen nicht wissen ist, dass der Befund einer Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie für eine Zöliakie nicht beweisend ist und es eine Vielzahl von Differentialdiagnosen gibt, die ein identisches histologisches Bild machen können. Jeder Zustand, der im Darm zu einer Aktivierung von T-Zellen führt, kann zu einer Zottenatrophie führen (z.B. die Lambliasis oder virale Gastroenteritis). Liegt jedoch eine Zottenatrophie und ein positiver Transglutaminase Antikörpertest vor, so kann die Diagnose als gesichert gelten (s.u.).
Bedeutung von vermehrten intraepithelialen Lymphozyten (IEL)
Ein Marsh–Kriterium für die histologische Diagnose einer Zöliakie sind vermehrte IEL, die mehr als 40/100Epithelzellen ausmachen. Es ist hierbei zu berücksichtigen, dass es sich aber nicht um eine absolute Grenze handelt, sondern dass es nicht selten gesunde Individuen gibt, die auch mehr als 40 IEL/100Epithelzellen aufweisen. Umgekehrt gibt es Patienten mit nachgewiesener Zöliakie, die weniger als 40 IEL/100 Epitelzellen aufweisen. Wie bereits erwähnt korreliert das Ausmaß der histologischen Veränderungen nicht unbedingt mit den klinischen Symptomen. So sind antikörperpositive Individuen mit massiven Beschwerden beschrieben worden, die lediglich vermehrte IEL ohne Zottenatrophie und Kryptenhyperplasie aufwiesen (Marsh Typ 1) und unter einer glutenfreien Diät beschwerdefrei wurden.
Die Bestimmung der IgA Transglutaminase Antikörper ist ausreichend
In der Vergangenheit standen nur die Gliadin und die Endomysium-Antikörper zur Verfügung wobei letztere sehr viel genauer waren. Die Bestimmung dieser Antikörper ist jedoch durch die Entdeckung der Transglutaminase Antikörper, die günstiger und einfacher zu bestimmen sind, weitestgehend verdrängt worden. Es reicht in der klinischen Praxis aus die IgA-Transglutaminase AK zu bestimmen, sofern ein IgA-Mangel, der bei 2-3% der Zöliakiepatienten vorliegt, ausgeschlossen ist. Die Endomysiumantikörper können in Zweifelhaften Fällen einen zusätzlichen Nutzen bringen. Es ist zu berücksichtigen, dass die kommerziellen Test-Kits in ihrer Qualität sehr unterschiedlich und die Bestimmung der Antikörper somit in der täglichen Praxis weniger genau sind als die Ergebnisse in den wissenschaftlichen Veröffentlichungen.
Das Fehlen der HLA-DQ2/–DQ8 Gene schließt eine Zöliakie aus
Die Zöliakie weist eine HLA-Assoziation auf, wie sie bei keiner anderen Erkrankung angetroffen wird. In über 95% liegt das HLA-DQ2/DQ8 Gen vor. Allerdings tragen in unseren Breiten auch 20% der gesunden Bevölkerung diese Gene, so dass der Nachweis keine Aussage über das Vorliegen einer Zöliakie zulässt. Lassen sich die Gene allerdings nicht nachweisen kann eine Zöliakie mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. Dieses ist insbesondere bei den Patienten von Nutzen, die keine ausreichende Diagnostik hatten (Antikörper und Biopsie), jedoch bereits eine glutenfreie Diät einhalten.
Nützliches zur Verlaufskontrolle der Zöliakie
Untersuchungen zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Diagnosestellung einer Zöliakie haben gezeigt, dass die Normalisierung der Dünndarmschleimhaut Jahre dauern kann. Nach ca 12 Monaten glutenfreier Diät weisen noch über 50% Veränderungen bis hin zur Zottenatrophie auf. Somit macht es bei Wohlbefinden wenig Sinn z.B. nach einem Jahr eine erneute ÖGD durchzuführen. Dieses ist auch nach den Leitlinien der ESPHGAN nicht vorgesehen und überflüssig. Entscheidend ist die klinische Besserung nach Einführung einer glutenfreien Diät. Die Verlaufskontrolle der IgA Transglutaminase Antikörper kann jedoch sehr nützlich sein, da sie sich in aller Regel nach ca. 12 Monaten normalisiert haben. Auf jeden Fall kommt es unter glutenfreier Diät zu einem Rückgang des Titers sofern die Untersuchung mit dem gleichen Test-Kit durchgeführt wurde. Diätfehler werden durch einen Anstieg des Titers bemerkt. Wir empfehlen die jährliche Verlaufskontrolle bei Wohlbefinden mit der Bestimmung eines Blutbildes, Eisen, Vitamin-D und –B12 sowie des TSH. Nicht selten entwickelt sich im weiteren Verlauf einer Zöliakie eine Autoimmunthyreoiditis, die zu einer schweren Unterfunktion führen kann.
Zusammenfassung
- Die Histologie und die Antikörper stellen den Goldstandard der Diagnostik dar.
- Der Nachweis einer Zottenatrophie reicht zur Diagnosesicherung nicht aus.
- Eine normale Dünndarmschleimhaut schließt eine Zöliakie nicht aus.
- Wenn die Antikörper negativ sind, müssen die Differentialdiagnosen einer Zottenatrophie ausgeschlossen werden.
- Die Normalisierung der Schleimhaut kann Jahre dauern.
- Die IgA Transglutaminase Antikörper sind zur Verlaufskontrolle geeignet.
